ACCIDENT INVESTIGATION

1. Pengertian penyelidikan insiden?
- Adalah suatu upaya sistematis yang bersifat teknis dan non teknis guna menjelaskan fakta-fakta dan keadaan yang berkaitan dengan penyebab dasar insiden, tindakan perbaikan dalam upaya  mencegah insiden serupa tidak terulang kembali sekaligus untuk menentukan besarnya kerugian yang ditimbulkan

2. Manfaat penyelidikan insiden?
- Identifikasi penyebab kegagalan sistem, sehingga dapat mencegah terjadinya INSIDEN di masa dating;
- Jaminan bahwa semua INSIDEN yang terjadi akan dilaporkan dan diinvestigasi;
- Pengurangan kejadian ulang INSIDEN yang sama;
- Dapat mengidentifikasi program yang diperlukan;
- Minimisasi kompensasi tuntutan melalui kontribusi pada program  perbaikan secara keseluruhan;
- Meningkatan waktu produksi (memperpanjang umur fasilitas) dan  menurunkan operating cost dengan mengendalikan losses akibat insiden;

3. Ruang lingkup penyelidikan insiden?
- Mencakup semua kasus insiden (kecelakaan, peledakan, kebakaran, pencemaran (tumpahan BBM/Non BBM/pelepasan vapor dalam jumlah yang besar), atau kejadian lainnya yang dipandang dapat mengganggu operasi dan kinerja/citra perusahaan, tanpa memandang berat atau ringannya kasus tersebut

4. Kegagalan penyelidikan insiden?
- Tidak menjangkau sampai ke akar permasalahan
- Rekomendasi tidak layak
- Tindak lanjut rekomendasi tidak layak

5. Isi laporan penyelidikan insiden?
- Identifikasi data:  waktu, tempat, unsur yang terlibat, jenis dan besarnya insiden
- Deskripsi kejadian: urutan kejadian sebelum, saat dan setelah kejadian, dan dampak yang terkait
- Potensi keparahan & kemungkinan terulangnya kejadian: menunjukkan pentingnya dilakukan penyelidikan dan prioritas tindakan perbaikan
- Analisa: penetapan intermediate causes (penyebab-penyebab langsung), basic causes (penyebab-penyebab dasar), dan elemen Sistem Pengendalian (HSE MS) yang tidak terpenuhi, serta analisanya
- Tindakan perbaikan: pengembangan alternatif untuk mengatasi atau mengurangi risiko yang sama
- Tindakan evaluasi: tindakan perbaikan untuk mengatasi penyebab kejadian

6. Penggunaan FTA?
- Tahap Design : FTA digunakan untuk membuka hidden failure modes yang diakibatkan oleh kombinasi equipment failures
- Tahap Operasi : FTA digunakan untuk memprediksi, mengidentifikasi dan mengevaluasi kombinasi kegagalan (equipment failures and human error) yang dapat menyebabkan terjadinya suatu kecelakaan (specific accident)
- Analisa Penyebab (Investigasi Insiden) : digunakan utk menelusur sebab-sebab insiden yang bisa dibuktikan dan mencari basic events yang relevan

7. Teori domino?
- Kelemahan kendali (lack of control)
- Penyebab dasar (basic causes)
- Penyebab langsung (immediate cause)
- Insiden (incident)
- Kerugian (loss)

8. Tujuan penyelidikan insiden menggunakan FTA?
- Untuk mengidentifikasi kombinasi dari equipment failure dan human error yang dapat menyebabkan terjadinya kejadian yang tidak dikehendaki
- Untuk memprediksi kombinasi kejadian yang tidak dikehendaki, sehingga dapat dilakukan koreksi untuk meningkatkan product safety, memperkecil plant failure dan plant injuries

9. Apa yang harus dihindari dalam penyelidikan insiden?
- Terfokus hanya kepada personnel;
- Diarahkan keluar dari sistem;
- Menciptakan kerjasama yang lemah;
- Menghasilkan pemutar balikan fakta-fakta;
- Memperkuat usaha menutup-nutupi fakta;
- Bertendensi membuat karyawan memproteksi dirinya;
- Tidak menampilkan semua fakta yang ada;
- Tidak mengurangi kerusakan sistem;

10. Bagaimana penyelidikan insiden yang baik?
- Menentukkan fakta
  + Harus segera, sebelum situasi berubah
  + Mewawancarai pekerja yang cidera “Tanya mereka”
  + Wawancarai saksi terjadinya insiden kalo mereka kuatir katakana ini bukan mencari kesalahan, hanya pencegahan yang lain bisa cidera
  + Inspeksi tempat kejadian
  + Review prosedur kerja
  + Review latihan
- Menetukkan penyebab
- Membuat rekomendasi
- Mengkomunikasikan hasil