Selasa, 13 November 2012

INVESTIGASI DAN KECELAKAAN PELAPORAN

INCIDENT
- suatu kejadian yang tidak direncanakan dengan disertai konsekwensi yang tidak diinginkan
- Insiden mencakup kasus hampir celaka (near-miss events), kecelakaan, kebakaran, ledakan, penyebaran uap beracun

ACCIDENT

 - suatu kejadian yang tidak diinginkan yang mengakibatkan cidera fisik pada manusia (personnel injury) dan / atau kerusakan harta benda (property damage)

INCIDENT INVESTIGATION

- proses penyelidikan kejadian dengan tujuan untuk mengungkap penyebab-penyebabnya sehingga dapat ditetapkan langkah-langkah pencegahan agar kejadian sejenis tidak terulang

LANGKAH-LANGKAH PROSES INCIDENT

- Perencanaan (Planning)
- Pembentukan Tim (Team Organization)
- Penyelidikan Incident (On-Site Investigation)
- Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination)
- Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development)
- Penulisan Laporan (Report Writing)
- Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up)

ALASAN TIDAK MELAPORKAN INCIDENT

- Takut mendapat sanksi disiplin: Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk mencari kesalahan (fault finding) daripada mencari fakta (fact finding)
- Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record): Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus incident & accident yang terjadi
- Perhatian terhadap reputasi: Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai indikasi akan jeleknya reputasi

TUJUAN IDENTIFIKASI INVESTIGATION
- Terdapat sistem untuk melaporkan, menginvestigasi kecelakaan, hampir celaka (incident and near-misses) serta tindak lanjutnya (follow up actions)
- Terdapat prosedur untuk menginvestigasi, menganalisa  dan memberikan rekomendasi jika terjadi kecelakaan dan hampir celaka, serta menindak lanjuti rekomendasi hasil investigasi kecelakaan
- Hasil investigasi kecelakaan mencakup identifikasi penyebab dasar dan faktor pendukung (identify root causes and contributing factors) dan rekomendasi yang harus dilakukan untuk mengurangi risiko atau mencegah terjadinya insiden sejenis
- Terdapat sistem untuk menyebar luaskan hasil investigasi sehingga pekerja terkait dapat belajar dari kasus insiden tersebut (tukar menukar informasi hasil investigasi kecelakaan/hampir celaka antar unit operasi)

METODE INVESTIGASI DARI ILCI
a. Kelemahan kendali (program, standard program, standard kompliansi)
b. Penyebab dasar (factor personal, factor pekerjaan)
c. Penyebab langsung (substandard acts, kondisi)
d. Insiden (contact with energy or substance)
e. Kerugian (manusia, property, proses dan lingkungan)

2 KELOMPOK PENYEBAB DASAR INCIDENT

- Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka perlu dicari penyebab dasar,  yaitu: mengapa tindakan dan kondisi tak aman terjadi
- Basic cause menjelaskan mengapa seseorang menjalankan substandard practices, dan mengapa subsatandard condition terjadi
- Basic Cause dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu:
a. Faktor Personil (Personal factor) dan
b. Faktor Pekerjaan (Job factor)


BAGAIMANA TAHAPAN PROSES INVESTIGASI

- Kejadian (accident)
- Mengamankan situasi dan lokasi kejadian
- Mengumpulkan informasi
- Menganalisa informasi
- Mengidentifikasi kejadian (what?)
- Menyelidiki root causes (why?)
- Mengidentifikasi temuan dan memberikan rekomendasi
- Menuliskan laporan
- Mengimplementasikan rekomendasi

2 CONTOH, CARA DAN MODEL INVESTIGASI KECELAKAAN

- Concept of Multiple Causes Model dari ILCI (International Loss Control Institute).
- Fault Tree Analysis.
- Hazops – operasional
- What if
- FMEA (Fault  Measures Event Analysis)
- QRA
- Kurvas

Tidak ada komentar:

Posting Komentar